Форма П 1 - заявление о выдачи нового паспорта

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по предоставлению государственной

услуги по выдаче и замене

паспорта гражданина

Российской Федерации,

удостоверяющего личность

гражданина Российской Федерации

на территории Российской Федерации

 

Форма N 1П

 

(лицевая сторона)

 

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘              Приложение N 1 к Административному регламенту     Форма 1П └─┤

│                ФМС России по выдаче и замене паспортов                      │

│                гражданина Российской Федерации                              │

│                                                                             │

│ Код подразделения ФМС России  Паспорт серия номер      дата месяц год       │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │

│ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │

│                                                                 ┌──────────┐│

│       1. ______________________________________________________ │          ││

│Заяв-        Фамилия, имя, отчество                              │          ││

│ление                           ┌─       ┌─                      │          ││

│о      2. ______________ 3. Пол │   муж. │   жен. 4. ___________ │          ││

│вы-        Число, месяц,                                Место    │          ││

│даче       год рождения                               рождения - │          ││

│(за-   _________________________________________________________ │          ││

│мене)    село, поселок, город, район, область, край, республика  │          ││

│пас-      (по существовавшему административно-территориальному   │          ││

│порта                          делению)                          └──────────┘│

│       5. _________________________________________________________________  │

│                 Семейное положение (если состоит в браке, указать           │

│                  фамилию, имя, отчество жены/мужа, дату рождения,           │

│          _________________________________________________________________  │

│                 каким органом ЗАГСа и когда зарегистрирован брак)           │

│       6. _________________________________________________________________  │

│                       Фамилия, имя, отчество отца и матери                  │

│          _________________________________________________________________  │

│                                                                             │

│       7. Место жительства __________________________________________________│

│                              наименование области, города, поселка, села,   │

│                                      улицы, дом, корпус, квартира           │

│                  ┌─┐                                                        │

│       7.1. Место │ │ пребывания                                             │

│                  └─┘                                                        │

│                  ┌─┐                                                        │

│                  │ │ обращения  ____________________________________________│

│                  └─┘               наименование области, города, поселка,   │

│                                      села, улицы, дом, корпус, квартира     │

│       8. ___________________________________________________________________│

│                    Состоял ли ранее в ином гражданстве, основание           │

│                     приобретения гражданства Российской Федерации           │

│       9. Прошу выдать (заменить) паспорт _________________ ______ __________│

│                                           указать причину   дата   подпись  │

│                                            выдачи/замены                    │

│                                               паспорта                      │

│      10. Подпись гр. __________ заверяю _________ 11. Паспорт выдать _______│

│                                          подпись      на основании          │

│      _______________________________________________________________________│

│             наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан         │

│                                                                             │

│      Дата принятия                                                          │

│      всех документов ________    Подпись сотрудника подразделения _________ │

│                                                                             │

│      Руководитель подразделения ___________ Паспорт оформил ________________│

│                                   подпись                        подпись    │

│                                                                             │

│      Паспорт получил _____________________________________ ______ __________│

│                            фамилия, имя, отчество           дата   подпись  │

├─┐                                                                           │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Форма N 1П

 

(оборотная сторона)

 

┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐

├─┘        Приложение N 1 к Административному регламенту ФМС России         └─┤

│         по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации         │

│                                                                             │

│12. Переменил(а) ФИО и другие анкетные данные с ____________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

│                                                                             │

│13. Ранее имел паспорт гражданина Российской Федерации                       │

│Код                                                                          │

│подразделения  Паспорт серия    номер           дата месяц год               │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐          │

││ │ │ │ │ │ │           │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │  │ │ ││ │ ││ │ │ │ │          │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘          │

│14. Выдан основной документ, удостоверяющий личность гражданина за пределами │

│Российской Федерации                                                         │

│Код                                                                          │

│подразделения  Документ серия    номер          дата месяц год               │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐          │

││ │ │ │ │ │ │           │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │  │ │ ││ │ ││ │ │ │ │          │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘          │

│15. Поступил запрос из _____________________________________________________ │

│                                     наименование подразделения              │

│    в связи с ______________________________________________________________ │

│                                    указать причину                          │

│16. Поступило сообщение из _________________________________________________ │

│                            наименование территориального органа ФМС России  │

│    об уничтожении в связи с _______________________________________________ │

│                                              указать причину                │

│                                                                             │

│17. Паспорт уничтожен по акту ______________________________________________ │

│                                 наименование подразделения, уничтожившего   │

│                                                   паспорт                   │

│                                                                             │

│Код                                                                          │

│подразделения  Акт номер        дата месяц год                               │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐                          │

││ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ ││ │ ││ │ │ │ │                          │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘                          │

│                                                                             │

│18. Другие сведения ________________________________________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

│____________________________________________________________________________ │

├─┐                                                                           │

└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 

Размер 210 x 148 мм, изготовляется на перфокарточной бумаге


Агентство недвижимости 1CRE.RU должно быть полностью открыто перед клиентом.